為進一步規(guī)范病歷書寫行為，保障醫(yī)療安全，持續(xù)提升我院病歷內(nèi)涵質(zhì)量，7月3日晚，湘雅常德醫(yī)院在學(xué)術(shù)報告廳組織開展了病歷書寫規(guī)范專題培訓(xùn)。全院非值班醫(yī)生均參加此次培訓(xùn)。

     培訓(xùn)會上，質(zhì)控部主任李亮表示，病歷作為醫(yī)療活動全過程的真實記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。必須遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則去進行病歷的書寫。

     質(zhì)控部干事熊丹圍繞病案首頁和死亡病歷質(zhì)控中存在的問題展開深入講解：強調(diào)首頁中主要診斷選擇原則、手術(shù)操作填寫規(guī)范、典型案例分析對于首頁填報的重要性以及三甲評審中首頁相關(guān)清單要求等方面進行了一一講解。針對死亡病歷質(zhì)控中存在的問題，就《湖南省復(fù)蘇質(zhì)量控制中心關(guān)于印發(fā)（醫(yī)療機構(gòu)死亡病例質(zhì)控技術(shù)指南）的通知》文件精神再次進行解讀，通報了市復(fù)蘇質(zhì)控中心對醫(yī)院死亡病歷質(zhì)控的相關(guān)情況和2024年全年的死亡病歷質(zhì)控情況進行了匯報，重點分析了死亡病歷質(zhì)控目前存在的共性問題及容易忽視的問題。從病案質(zhì)量管理與控制的專業(yè)視角出發(fā)，對死亡病歷進行了全方位、深層次的解讀，著重圍繞搶救記錄書寫要求、死亡記錄書寫要求以及死亡病歷討論記錄書寫要求等關(guān)鍵內(nèi)容開展講解。質(zhì)控部干事謝駕龍通過三甲評審清單并結(jié)合我院門急診病歷書寫中存在的實際問題，強調(diào)了門急診病歷病歷格式中問診、查體、處置的重要性，強調(diào)要重視核心環(huán)節(jié)的書寫。質(zhì)控部干事董昕就湖南省新版《病歷書寫規(guī)范》文件相關(guān)內(nèi)容，詳細(xì)介紹了與舊版的區(qū)別，且針對于病歷中新增、刪除及修改部分包括注意事項，以及如何提高書寫效率和質(zhì)量等方面進行了講解。還強調(diào)了電子病歷的法律效力，要求醫(yī)護人員在書寫病歷的過程中嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保病歷的真實性和完整性。

     質(zhì)控部主任李亮在總結(jié)發(fā)言中指出，此次培訓(xùn)內(nèi)容豐富、實用性及針對性強，經(jīng)過此次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進一步提高了醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫規(guī)范化的認(rèn)識，對規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險、保障醫(yī)療安全起到了積極推動作用。今后，醫(yī)院將持續(xù)加強對病歷書寫的管理和監(jiān)督，定期開展相關(guān)培訓(xùn)和考核，以規(guī)范的病歷書寫推動醫(yī)療質(zhì)量邁向新臺階！