今年46歲的姚先生，五年前因感冒受涼后開始出現(xiàn)胸悶氣促，夜間經(jīng)常陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，立即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，姚先生診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，予以抗心衰藥物治療后病情可緩解。后因心衰多次住院，均以“擴(kuò)心病”診治，病情好轉(zhuǎn)后出院。但患者因病情反復(fù)發(fā)作，最后選擇來湘雅常德醫(yī)院就診，因患者一直未行冠脈造影檢查，未能完全排除缺血性心肌病，遂以“心衰查因”收入心血管內(nèi)科進(jìn)一步診治。

       住院后完善冠脈造影檢查結(jié)合患者病情及冠脈造影結(jié)果，診斷為缺血性心肌病，冠狀動(dòng)脈多支多處嚴(yán)重狹窄病變，屬于慢性完全閉塞性病變（簡(jiǎn)稱CTO），且合并有鈣化病變，這類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度更高，堪稱冠狀動(dòng)脈最可怕的“魔頭”之一。對(duì)于如此嚴(yán)重的CTO病變，直接植入支架難以通過病變區(qū)域，且極有可能出現(xiàn)血管“撕裂傷”，導(dǎo)致冠脈夾層、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)，必要時(shí)需要行冠脈旋磨術(shù)。告知患者及家屬手術(shù)方式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬經(jīng)過慎重考慮強(qiáng)烈要求行PCI術(shù)。

術(shù)前造影

       完善術(shù)前準(zhǔn)備后，心血管內(nèi)科主任彭道地、主任醫(yī)師范愛德攜手心臟介入團(tuán)隊(duì)經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)的手術(shù)時(shí)間，經(jīng)過導(dǎo)絲反復(fù)嘗試找到前降支血管真腔，嚴(yán)格按照PSP原則，于前降支及回旋支狹窄病變處植入藥物洗脫支架覆蓋病變。手術(shù)治療過程順利，沒有出現(xiàn)夾層及冠脈穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查造影顯示支架貼壁良好，支架內(nèi)無狹窄，遠(yuǎn)端血流正常，手術(shù)順利完成。術(shù)后病情平穩(wěn)，順利出院。擇期行右冠PCI術(shù)。

術(shù)后造影

       據(jù)彭道地主任介紹，慢性閉塞性病變（CTO病變）指冠狀動(dòng)脈顯著的動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管管腔狹窄，其結(jié)果導(dǎo)致血管完全閉塞，被冠脈造影證實(shí)正向 TIMI血流為0級(jí)，即真性閉塞。功能性閉塞只有少量造影劑穿過病變冠狀動(dòng)脈狹窄為99%，遠(yuǎn)端血流延遲而且不被充盈（TIMI血流 1級(jí)）。時(shí)間超過3個(gè)月的病變考慮慢性病變。       CTO病變的患者約占冠心病患者冠脈造影的30%，占全部PCI病例的20%左右。慢性完全閉塞性病變是歷經(jīng)多年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊緩慢逐漸加重，最終導(dǎo)致的某一個(gè)冠狀動(dòng)脈分支的完全閉塞。在病變的緩慢發(fā)展過程中，人體有充分機(jī)會(huì)和時(shí)間自身代償側(cè)支循環(huán)，即不狹窄或狹窄輕的血管“伸出援手”，發(fā)出小的血管分支去幫扶狹窄重的血管向心肌供血。這種慢性完全閉塞病變的患者，絕大多數(shù)毫無癥狀，做運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)常常也沒有心肌缺血，或缺血不明顯，缺血范圍很小，是一種臨床穩(wěn)態(tài)，容易漏診。

       近些年，心內(nèi)科對(duì)于慢性完全閉塞病變（CTO）相當(dāng)關(guān)注，對(duì)于CTO的處理原則、治療方案、介入策略都在進(jìn)行深入探討。2019年7月29日，在 Circulation 雜志上發(fā)表了冠狀動(dòng)脈（冠脈）慢性完全閉塞病變（CTO）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指導(dǎo)原則的全球?qū)＜夜沧R(shí)文件。共識(shí)中指出，改善缺血癥狀是CTO-PCI的主要指征，在術(shù)前應(yīng)深入、系統(tǒng)地復(fù)習(xí)造影圖像，認(rèn)真計(jì)劃，這對(duì)安全實(shí)施CTO-PCI非常關(guān)鍵。導(dǎo)管、導(dǎo)絲的選擇，技術(shù)實(shí)施，通過策略選擇以及術(shù)者的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)成功率都是相當(dāng)重要的。CTO-PCI的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是穿孔，多項(xiàng)當(dāng)代多中心注冊(cè)研究顯示，心包填塞發(fā)生率0.4%~1.3%。另外，CTO-PCI不良事件包括穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、供血血管損傷、心律失常、卒中、造影劑腎病、放射性皮炎、急診CABG和死亡，并發(fā)癥平均風(fēng)險(xiǎn)約3%。

       此例高難度手術(shù)的成功及患者的康復(fù)，不僅為患者解決了心衰反復(fù)發(fā)作的難題，更表明我院心內(nèi)科在救治復(fù)雜冠脈病變的患者上積累更多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，真正做到了為整個(gè)湘西北地區(qū)乃至全省全國(guó)的冠心病患者帶來福音。

編輯：胡澤濤

編審：李 曉

終審：胡衛(wèi)鋒