（一）什么是血脂？

     是血清中的膽固醇、甘油三酯和類酯（如磷酯）等的總稱。

     血脂異常是指血漿中脂質(zhì)的異常，通常是指血漿中膽固醇（TC)和（或）甘油三酯(TG)升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低。血脂異常俗稱高血脂。血脂異常的分類較為繁雜，簡易臨床分型分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥、低密度脂蛋白血癥。

     簡單的來說，如果血液中的脂肪過多，就會沉積于血管壁，形成粥樣斑塊，久而久之就會造成動脈狹窄甚至是阻塞。而斑塊的破裂也會激活我們自身的凝血系統(tǒng)，形成血栓，繼而就會出現(xiàn)各種各樣的心腦血管疾病，比如我們常說的心絞痛、心梗、腦卒中等。大量的研究也表明血脂異常是這類疾病的重要危險因素。

血脂化驗單需要了解的指標

血脂能夠反映心腦血管病的發(fā)病風險，判斷血脂是否正常，需要關(guān)注下面4個指標：

總膽固醇（TC）

甘油三酯( TG )

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

（二）總膽固醇（TC）和 甘油三酯( TG )

     總膽固醇，80%由人體內(nèi)部代謝產(chǎn)生，20%從膳食中獲得。TG:甘油三酯，大都從飲食中獲得。我們常說的脂肪肝即是肝細胞過多的甘油三酯堆積而形成的病變。所以一般檢查有脂肪肝，如果只是輕度單純性脂肪肝，我們首先都會建議控制飲食、增加運動也就是這個道理。此外，當甘油三酯重度升高時，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。簡單來說，TC↑即高膽固醇血癥（TC﹥6.2mmol/l;240mg/dl）， TG升高即高TG血癥(TG﹥2.3mmol/l;200mg/dl) ，若 TC、TG均有升高即混合型高血脂癥。

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

     LDL-C ：低密度脂蛋白膽固醇。它是一種“壞膽固醇”，它可以把血液中的膽固醇搬運至血管內(nèi)壁，堆積形成“動脈粥樣硬化”。由于膽固醇是LDL的主要組成成分，所以一般情況下LDL-C和TC是相平行的，但TC還會受到HDL-C水平影響，大量研究也證實LDL-C是影響心腦血管疾病的最主要危險的因素，所以目前各大指南及臨床工作中，都把LDL-C作為治療的首要干預靶點及主要評估指標。而HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。它就是我們所說的“好膽固醇”，它可以把沉積下來的膽固醇清除后運送出血管壁，幫助血管恢復彈性。

（三）血脂異常的原因

     血脂水平受到多個因素的影響。這其中第一不能忽略的就是遺傳因素。這也就可以解釋為什么瘦的人血脂也高的問題。除此之外，飲食、生活習慣、年齡、性別、藥物、疾病狀態(tài)等各方面都會對血脂產(chǎn)生影響。所以對于高血脂的病人，我們首先的建議就是控制體重、身體活動、戒煙等生活方式的非藥物干預措施。

（四）治療高血脂的藥物

     按其作用特點，可以大致分為以下三類：主要降低TC的藥物，包括他汀類，膽固醇吸收抑制劑 依折麥布以及其他類，比如 普羅布考 考來烯胺 脂必泰等。而主要降低TG的藥物:貝特類, 煙酸類, 高純度魚油制劑. 新型調(diào)酯藥物(載脂蛋白B100合成抑制劑 PCSK9抑制劑)。

主要降低膽固醇（TC）的藥物

（1）他汀類

     他汀類藥物可以說是降血脂的王牌。其降脂的主要機制就是抑制HMG-CoA還原酶,這是一個膽固醇合成的限速酶，從而阻斷肝臟TC內(nèi)源性合成途徑。此途徑占TC總含量的80%，他汀類之所以在臨床應(yīng)用廣泛，不僅是因為其能降TC、LDL-C、TG,也能輕度升HDL-C，此外，此類藥物還可以抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)，從而穩(wěn)定斑塊，可以說是一個全能選手。

    目前此類藥物已經(jīng)更新了三代。第一代：洛伐他汀（它是于1987年在土曲霉中分類離來的首個天然他汀類藥物），而在其基礎(chǔ)之上發(fā)展而來的另外一個半合成藥物：辛伐他汀，這兩個藥物都是非活性內(nèi)酯環(huán)型藥物，本身沒有活性，所以起效相對要慢一點。在此基礎(chǔ)上進行了結(jié)構(gòu)改造，就有了后來的普伐他汀，該藥本身就是活性藥物。第二代：氟伐他汀，這也是第一個全合成他汀。而第三代：阿托伐他汀(鈣）：瑞舒伐他?。ㄢ}）、匹伐他汀 ，也是全合成藥物，藥效也越來越強。此外，像脂必泰或者紅曲這類中藥制劑也有降脂功能，主要是因為其中往往還有天然的“洛伐他汀”的成分。

    其中，普伐他汀、瑞舒伐他汀為水溶性他汀，其他均為脂溶性或兩性。研究發(fā)現(xiàn)，脂溶性他汀更容易透過血腦屏障，因此容易產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如失眠等。水溶性他汀則表現(xiàn)為較高的肝選擇性和較少的影響平滑肌增殖。這說明水溶性他汀就有較高的肝臟選擇性及肌肉安全性，不良反應(yīng)就會相對較少。因此在肝損的情況下推薦使用瑞舒伐他汀或普法他汀。對于阿托伐他汀 、瑞舒伐他汀，因為其半衰期長，藥效持久，因此除了這兩個他汀類藥物，其他他汀類藥物一般推薦于晚上睡前服藥。因為晚上是TC合成高峰期，效果就會更好。而這兩種他汀因為半衰期長，其實可以在一天任意時間給藥皆可。如果存在多藥合用，可能普法他汀就是一個不錯的推薦，因為普法他汀是唯一一個不經(jīng)肝藥酶代謝的他汀類藥物，與其他藥物合用相互作用比較少。而對于血脂合并血糖異常的者，匹伐他汀則是不錯的選擇，因其對血糖影響相對較少。此外，腎功能不全：通常建議選擇阿托伐他汀，其是唯一一個在腎功能不全時不需調(diào)整劑量的他汀。

     他汀應(yīng)用時的典型不良反應(yīng)：1肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高（0.5~3.0%），這種不良反應(yīng)呈劑量的依賴性，如果服用他汀出現(xiàn)了肝功能異常，建議減量服用，若當轉(zhuǎn)氨酶超正常上限3倍者，通常是建議停藥先觀察，所以失代償肝硬化及急性肝衰竭禁用他汀類藥物；2肌肉不良反應(yīng):肌痛、肌炎、橫紋肌溶解，可以說橫紋肌溶解為此類藥物的最嚴重的不良反應(yīng)。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴肌酸激酶CK顯著升高超正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，所以服用他汀如果出現(xiàn)肌肉癥狀，且肌酸激酶CK﹥正常上限5倍也是應(yīng)該停藥；3 長期服用增加新增糖尿病風險(10~12%)，為他汀類效應(yīng)，其中匹伐他汀對血糖的影響相對較小。除此之外，他汀類藥物還有認知功能障礙；消化道系統(tǒng)反應(yīng)；頭痛；失眠等不良反應(yīng)。他汀類均為妊娠X級用藥，禁用于孕婦。

（2）選擇性膽固醇吸收抑制劑

     以依折麥布為代表的選擇性膽固醇吸收抑制劑，是一個抑制腸道內(nèi)膽固醇的外源性吸收的藥物。相對最早期TC吸收抑制劑→膽酸螯合劑：考來烯胺、考來替泊。因其特異性差，阻礙膽固醇的肝腸重吸收外，也同樣影響其他物質(zhì)的吸收，有較嚴重的胃腸不良反應(yīng)，所以目前臨床少用。而新一代的選擇性膽固醇吸收抑制劑 依折麥布，與靶點NPC1LI特異性結(jié)合，且不通過CYP450酶系代謝，所以與其他降脂藥聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，并且安全性也高。此外，腎損、輕度肝損、老年人是不需要調(diào)整劑量的。推薦劑量：10mg/d（一片/QD）。該藥在國外使用也比較廣泛，國內(nèi)外指南也將其作為他汀藥物治療后血脂依然不達標的一種聯(lián)合或備選方案。

主要降低甘油三酯（TG）的藥物

（1）貝特類

     貝特類降低血清中TG，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，尤其適于高TG伴低HDL-C人群。常用藥物有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。TG的合適水平為﹤1.7mmol/L(150mg/dL），貝特類最常見的不良反應(yīng)和他汀有些類似，主要有胃腸道反應(yīng)，偶見皮疹、頭痛、失眠等精神癥狀，長期服用時橫紋肌溶解、肝腎損傷也是需警惕 。對于 TG嚴重升高（≥5.7mmol/L）則需立即啟動主降TG的藥物 。該類藥物一般2周左右才發(fā)揮療效，1-2個月達最大作用，如果與他汀合用，不良反應(yīng)增加 ，因貝特類藥物中吉非貝特與他汀合用發(fā)生肌病的危險性相對較多，如需貝特與他汀合用使用，建議首選用非諾貝特，為避免兩藥濃度高峰重疊，需錯開服藥，建議是“晨服貝特、晚服他汀” 。

（2）煙酸類

     煙酸類屬B族維生素，用量較大時有調(diào)血脂作用，可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中膽固醇合成和分泌有關(guān)，目前有 煙酸普通和緩釋劑型應(yīng)用臨床。但是有研究顯示：在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合應(yīng)用煙酸類，無心血管保護作用，所以現(xiàn)在這類制劑應(yīng)用的越來越少。煙酸類藥物可導致糖代謝異常，一般不推薦糖尿病患者使用，若必須使用的話，建議睡前服用，并且定期檢測血糖水平。現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的主要是對糖代謝影響相對較少的對煙酸類衍生物：阿昔莫司。

（3）高純度魚油制劑（ω-3脂肪酸）

     高純度魚油制劑是一種從多脂魚類提取的油脂，主要有深海魚油、多烯酸乙酯 等，其主要活性成分為ω-3 系多不飽和脂肪酸，具有抗炎、調(diào)節(jié)血脂等益處。目前確認有效的是可降甘油三酯，但有效用量不確定，臨床上很少應(yīng)用。

新型調(diào)酯藥物

     載脂蛋白B100合成抑制劑  米泊美生 2013 上市 ； PCSK9抑制劑 (前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9），（alirocumab； evolocumab ；bococizumab） ，這類制劑都為單抗，需注射給藥。此類新型降脂藥主要是可以顯著降低LDL-C水平，國內(nèi)未上市，歐美已作為治療嚴重血脂異常的聯(lián)合方式并在指南中與“依折麥布”可以說是同等地位的推薦，而在美國指南中該類藥物的推薦級別會更高，該類在調(diào)酯作用上已經(jīng)上升為僅此他汀類的備選藥物。

（五）調(diào)脂藥物的選擇

     1、高膽固醇血癥：首選他汀類，若單用不能達到治療目標值:可選用他汀類+依折麥布或者他汀類+膽酸螯合劑聯(lián)合使用。

     2、高三酰甘油血癥：首選貝特類，也可選用煙酸類和ω- 3 脂肪酸制劑，重度高TG：貝特類+ω- 3 脂肪酸制劑聯(lián)合使用。

     3、混合型高脂血癥：首選他汀類，當血漿中TG≥5.7mmol/l時，首選貝特類，當單一藥物不能達到降脂目標時，可采用以下聯(lián)合用藥方式：他汀類+貝特類、他汀類+煙酸類 、他汀類+ω- 3 脂肪酸制劑。

*注意事項

     1、高血脂患者可能會出現(xiàn)頭暈、神疲乏力、失眠健忘等癥狀，但也有一些高血脂患者并沒有出現(xiàn)什么特殊的不適癥狀，但沒有任何癥狀的人仍需要警惕高脂血癥的危害。如果高脂血癥長期沒有得到有效的控制，很容易引發(fā)冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦血栓、腦出血，以及腎臟疾病等。要想不給健康留隱患，就一定要重視高血脂的治療。

     2、血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施，無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。然而血脂只有30%是來源于食物的消化吸收，肝臟等器官合成的血脂占70%。因此僅靠飲食控制血脂可能起不到理想的效果，對于血脂異常在非藥物方式治療不能改善血脂水平時，建議適時啟動降脂的藥物治療。血脂異常的治療一般需要長期堅持, 方可獲得明顯的臨床益處。

     3、降脂藥物治療需要個體化，在藥物的治療過程中，應(yīng)檢測血脂水平和不良反應(yīng)，定期檢查肌酶，肝功能，腎功能和血常規(guī)等。起始劑量不宜大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整劑量，選擇合適的調(diào)脂藥物。此外不同個體對同一藥物的療效和不良反應(yīng)差別很大，應(yīng)在專業(yè)人員的指導下用藥，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。