（一）補(bǔ)鉀

     鉀是維持細(xì)胞生理活動的主要陽離子，在保持機(jī)體的正常滲透壓及酸堿平衡、參與糖及蛋白代謝、保證神經(jīng)肌肉的正常功能等方面具有重要作用。正常人體內(nèi)鉀總量大概是50mmol/kg體重，其中98%位于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液的鉀僅占總體鉀的2%（大概為60mmol,其中約1/4位于血漿），正因為細(xì)胞外液的鉀不多，所以在補(bǔ)鉀時不宜過快，否則可能在一段時間內(nèi)造成血鉀升高很多，將有性命之虞。人體鉀的來源全靠從食物中獲得，每日攝入量50-75mmol，健康人每日攝入的鉀足夠生理需要。鉀吸收很完全，90%的鉀由腸道吸收，80%-90%經(jīng)腎臟排泄，10%左右經(jīng)糞便排出。皮膚通常排出少量的鉀，大量出汗可排出較多的鉀。

* 腎臟對鉀的排出特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排。

正常人血鉀3.5-5.5mmol/L之間。

血鉀濃度低于3.5mmol/L則表示有低鉀；

血鉀3.0-3.5mmol/L為輕度；

2.5-3.0mmol/L為中度；

2.5mmol/L以下為重度低鉀血癥。

（二）關(guān)鍵詞：低鉀常見原因

1、鉀的攝入不足

【每天鉀的攝入量<3g，并持續(xù)兩周以上】

如慢性消耗性疾病、術(shù)后較長時間禁食，厭食，大量補(bǔ)液而不補(bǔ)鉀。

2、鉀丟失或排出增多

     常見于嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸減壓和腸瘺者，導(dǎo)致消化液的丟失，外加消化功能障礙，吸收減少，導(dǎo)致缺鉀。藥物、慢性腎功能衰竭等導(dǎo)致低血鉀。

【引起鉀低的藥物】

     促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的藥物：胰島素可活化Na＋-K＋-ATP酶，與葡萄糖液同時使用可使細(xì)胞內(nèi)鉀量增加，血鉀降低；大量輸注高滲糖可致血糖升高而刺激胰島素分泌，引起血鉀降低。β2-受體激動劑（沙丁胺醇）、碳酸氫鈉、維生素B12等藥物，均可促進(jìn)鉀離子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)急劇轉(zhuǎn)移而可引起低鉀血癥。

     促進(jìn)血鉀排泄的藥物：利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺，脫水藥如甘露醇，可促進(jìn)血鉀排出，引起血鉀降低；甘草制劑如復(fù)方甘草酸單銨有鹽皮質(zhì)類固醇樣作用，長期服用可出現(xiàn)高血壓、低血鉀等不良反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素如潑尼松、地塞米松、可的松等，保鈉排鉀；解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林，會作用于腎小管使鉀排泄增多；青霉素可直接作用于遠(yuǎn)端腎小管導(dǎo)致鉀排出增多；氨基糖苷類抗生素可使腎小管重吸收障礙致鉀排出增多；鈉型交換樹脂如帕替柔莫，可與胃腸中的鉀結(jié)合而增加糞便鉀排泄量。

3、鉀在體內(nèi)分布異常（細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）

    ①堿中毒---反常性酸性尿。細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。②胰島素。在高糖環(huán)境下，使用胰島素會使K+內(nèi)流。③低鉀型周期性麻痹。該病發(fā)作時細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。④甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺激素具有利尿作用，無論是對正常人還是粘液性水腫的患者都比較明顯。大量甲狀腺激素可使機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)排泄增加，誘使大量鉀離子內(nèi)流。⑤鋇中毒。這里指溶于酸的鋇鹽，如醋酸鋇、碳酸鋇等。鋇中毒時可使Na+-K+-ATP酶活性增強(qiáng)，K+內(nèi)流，同時阻斷細(xì)胞膜上由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外的K+通道，使血清鉀降低。

4、其他

     血漿稀釋也可形成低鉀血癥。高溫作業(yè)大量出汗，只補(bǔ)充了水導(dǎo)致低鉀。

（三）關(guān)鍵詞：低鉀血癥的臨床表現(xiàn)

1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

     表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+<3.0mmol/L時，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢，雙側(cè)對稱，以近端較重，低于2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

2、消化系統(tǒng)

     缺鉀可引起腸蠕動減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸梗阻。

3、心血管系統(tǒng)

     低血鉀時一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動過速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。

4、泌尿系統(tǒng)

     長期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。這可能與遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞受損，對抗利尿激素反應(yīng)降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺鉀后膀胱平滑肌張力減退，可出現(xiàn)尿潴留，病人常易合并腎盂腎炎。

5、酸堿平衡紊亂

     低血鉀可導(dǎo)致代謝性堿中毒。根據(jù)血?dú)夥治鲋?/span>pH、BE、PaCO2 、SaO2 來判斷有無酸堿失衡，通常pH 每上升0.1就有0.1～1.0 mmol K +轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。若存在堿中毒，糾正后低鉀亦可糾正；酸中毒合并低血鉀應(yīng)在糾正酸中毒前補(bǔ)足鉀，防止pH 升高后，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鉀水平進(jìn)一步降低。

（四）關(guān)鍵詞：低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)

     低血鉀時心電圖U波增高，可達(dá)1mm以上，并可與T波融合成為“雙峰T波”。T波降低，平坦或倒置。ST段下降，可達(dá)0.5mm以上。Q-T間期延長。出現(xiàn)各種心律失常，以竇性心動過速、室性早搏、陣發(fā)性心動過速為最常見。但在實際臨床工作中，并不是所有的低血鉀都能很直觀的在心電圖上反映出來。

（五）補(bǔ)鉀

低血鉀的治療主要是去除造成低鉀血癥的病因，然后是補(bǔ)充鉀。

常見的高鉀食物：

1、堅果類（如花生、瓜籽、腰果、杏仁等 ）

2、干菜類（如腐竹、木耳、銀耳、各種菇類、茶葉等 ）

3、各種新鮮豆類和豆干

4、各種果醬、果脯和果干

5、新鮮水果（如香焦、桔子、香瓜、彌猴桃等）

6、蔬菜（如馬鈴薯、馬鈴薯片、蘑菇、西紅柿等）

（六）補(bǔ)鉀基礎(chǔ)

1. 不能飲食僅靠胃腸外營養(yǎng)病人，常規(guī)生理補(bǔ)鉀量是多少？

     大概是 3 g/天的鉀，注意不是3g氯化鉀！成人每日需鉀 3~4 g（75~100 mmol ）。

2. 補(bǔ)鉀等不等于補(bǔ)氯化鉀 ？

     1g的鉀和1g 的氯化鉀所含的鉀不一樣（1 g的氯化鉀含鉀0.53 g），簡單記憶大概是缺鉀克數(shù)目乘以2。氯化鉀，枸櫞酸鉀，醋酸鉀，谷氨酸鉀，門冬氨酸鉀鎂都可以在臨床用于補(bǔ)鉀，但由于氯化鉀較便宜，副作用少，兼顧補(bǔ)氯故臨床最為常用，所以補(bǔ)鉀不等于不氯化鉀。

K的分子量39，氯化鉀的分子量74.5 39+35.5=74.5

1g的氯化鉀含鉀0.53g

1g氯化鉀=13.4 mmol鉀

1 mmoL鉀 = 0.8 mL Inj.10% 氯化鉀

臨床上補(bǔ)鉀應(yīng)以國際單位換算缺鉀75mmol（3g）

如果用氯化鉀來補(bǔ)是75X74.5=5589mg=5.6g（簡單記憶大概是缺鉀克數(shù)目乘以2）

如果用醋酸鉀來補(bǔ)大概是7g。

如果用枸櫞酸鉀來補(bǔ)大概是8g。

如果用谷氨酸鉀來補(bǔ)大概是17g。

查閱外科系統(tǒng)補(bǔ)鉀醫(yī)囑常規(guī)胃腸外營養(yǎng)一日補(bǔ)氯化鉀10ml×6支，有時在1920ml裝卡文基礎(chǔ)上加10ml氯化鉀3支（卡文約含氯化鉀2.4g）。

3. 低鉀血癥補(bǔ)鉀3、6、9 指的是鉀還是氯化鉀？是指kcl （氯化鉀）

輕度缺鉀，血清鉀3.0-3.5 mmol/l,需補(bǔ)鉀100 mmol（相當(dāng)于氯化鉀8g）

中度缺鉀，血清鉀2.5-3.0mmol/l,需補(bǔ)鉀 300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24 g）

重度缺鉀，血清鉀2.0-2.5 mmol/l,需補(bǔ)鉀 500 mmol（相當(dāng)于氯化鉀40 g）

需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分3-4天補(bǔ)足，所以臨床上有補(bǔ)鉀3,6,9的學(xué)說，指的是輕度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀3 g,中度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g,重度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀9 g。

4.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%,指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？

     指的是氯化鉀的濃度。實際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時間流經(jīng)心臟鉀離子濃度，因此對單位時間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第13版實用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度上限，而對補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制。每小時補(bǔ)氯化鉀0.75g需要心電監(jiān)護(hù)。每小時補(bǔ)氯化鉀極量3g. 1g氯化鉀含有13.4mmol/L鉀。正常人一天鉀生理需要量大約是3g,換成氯化鉀大概是5.6g。普通病房的輕度缺鉀患者，應(yīng)鼓勵進(jìn)食含鉀較多的食物，比如橘子、香蕉、咖啡等，能口服的盡量口服，比如口服10%氯化鉀口服溶液10ml,tid,一天可以補(bǔ)充3g氯化鉀，加上患者還能自己吃東西，基本上可以補(bǔ)回來。但鉀液味道不好聞，苦澀，可以兌點橙汁之類的。缺鉀稍微重點的，可以口服量大點，比如20ml tid（共6g氯化鉀）。

     長期以來，《外科學(xué)》一般建議外周靜脈補(bǔ)鉀每升液體含鉀量不超過40mmol（相當(dāng)于氯化鉀3g），這就是不超過0.3%的由來，并且要求輸入鉀量應(yīng)在20mmol/h以下。

     如果患者不宜補(bǔ)過多液體，那么可以相應(yīng)縮小含量，比如250ml液體可以配0.75g氯化鉀（10%氯化鉀注射液7.5ml），濃度還是0.3%,但補(bǔ)鉀量很少，只有0.75g.這時候可能需要用到中心靜脈泵入補(bǔ)鉀了。

     目前認(rèn)為，補(bǔ)鉀更重要的是單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的鉀含量，而不是補(bǔ)鉀液上的濃度。就是說速度比濃度更關(guān)鍵。比如速度是10ml/h,那么應(yīng)該是0.6g氯化鉀/h的速度，1g氯化鉀=13.4mmol鉀，0.6g氯化鉀大概就是8mmol鉀，這還是顯著低于《外科學(xué)》認(rèn)為的輸入鉀量應(yīng)在20mmol/h以下。并沒有違反原則。20mmol鉀約為1.5g氯化鉀，從這一點來講，每小時泵入1.5g氯化鉀還是安全的。

     現(xiàn)在一般認(rèn)為，靜脈補(bǔ)鉀的速度不要超過10～20 mmol/h（0.75～1.5 g氯化鉀/小時），若靜脈補(bǔ)鉀超過10mmol/h，則要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。不要以為普通病房外周靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度0.3%（1000 ml液體加入3g氯化鉀）就是安全的，速度更重要，如果你1個小時內(nèi)把這1000 ml液體都打進(jìn)去了，那么速度應(yīng)該是3 g氯化鉀/小時了，也就是40 mmol鉀/h，這是超出了速度限制的。

靜脈補(bǔ)鉀方法推薦

第一級 初出茅廬 方法10%kcl 30 ml 加入1000 ml液體，優(yōu)點安全，大靜脈即可，缺點補(bǔ)液量較大。

第二級 融會貫通 方法10%kcl 15 ml 微量泵加入35ml液體，小于8 ml/h,優(yōu)點安全，外周靜脈即可，補(bǔ)液量小，但補(bǔ)鉀量不多。

第三級 爐火純青 方法10%kcl 15 ml 微量泵加至35ml液體，8-20 ml/h優(yōu)點安全，補(bǔ)液量小，補(bǔ)鉀量多，對血管有刺激一般需要中心靜脈，必要時心電監(jiān)護(hù)。

（七）補(bǔ)鉀基本原則注意事項

     1、濃度不能太高，< 0.3% 為安全。 也就是眾所周知的 500 mL 鹽水加入 1.5 g KCl。其實，在微量泵廣泛使用的前提下，考慮到很多心衰患者需要限制液體量，實際上已經(jīng)不再是作為第一推薦；

     2、患者血鉀非常低，或者無法腸內(nèi)補(bǔ)鉀，還需要控制液體量。 補(bǔ)鉀注意速度，輸入鉀量應(yīng)控制在 20 mmoL/h 以下，使用微量泵即可；

     3、見尿補(bǔ)鉀。 鉀是通過尿排泄的，一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ～ 40 mL/h。 如發(fā)生了休克很難等到排尿，請檢查患者腎功能；

     4、注意監(jiān)測血鉀濃度，防止出現(xiàn)高血鉀；

     5、對于難治性低鉀，應(yīng)注意有無堿中毒存在，并予以糾正；

     6、對于缺鉀同時伴有低鎂、低鈣血癥時，補(bǔ)鉀的同時應(yīng)予以補(bǔ)鎂、補(bǔ)鈣。例如：Mg2+是激活Na+-K+-ATP酶的必須物質(zhì)，當(dāng)Mg2+缺乏時，鈉鉀泵功能減弱，使K+內(nèi)流，從而使腎臟保鉀功能減退，致使大量鉀從尿液中丟失。故在補(bǔ)鉀過程中低鉀癥狀無明顯改善時，需注意鎂離子是否正常；當(dāng)伴有低鎂時，補(bǔ)鉀的同時也要補(bǔ)鎂！